Почечная недостаточность является нарушением функции почек, возникающая внезапно (острая почечная недостаточность) или в течение длительного промежутка времени (хроническая форма).
Почки парный орган, функционирование которого направлено на секрецию мочи (мочеобразование) и ее выведение из организма. Поскольку к развитию почечной недостаточности приводит большое количество разнообразных факторов, проявления синдрома возникают на различных функциональных уровнях. Диагностировать и назначить адекватное лечение сможет только специалист.
Острая почечная недостаточность
Диагностика и лечение
Для назначения терапии лечащему врачу необходимо не только поставить диагноз «острая почечная недостаточность», но и уточнить ее стадию и определить этиологический фактор развития патологии. С этой целью проводится следующий комплекс диагностических мероприятий:
|
Метод |
Описание |
|
Основные методы обследования |
Включают в себя тщательный сбор анамнеза жизни и болезни пациента. Лечащий врач интересуется, когда пациент почувствовал первые признаки заболевания и с чем он связывает ухудшение самочувствия. Необходимо узнать, предпринимал ли больной попытки самостоятельного лечения или средства народной медицины, поскольку незнание патогенеза заболевания и бесконтрольное употребление медикаментов и традиционных средств лечения способны в разы усугубить самочувствие пациента, ухудшить прогноз и последующее качество жизни. Осмотр позволяет специалисту определить местные и общие отеки, что является признаком нарушения выведения жидкости из организма. Наряду с пальпацией (прощупыванием) и перкуссией (постукиванием) возможно определить увеличившуюся в размерах печень, исследовать скрытые отеки. Метод аускультации (выслушивания) позволяет определить некоторые нарушения сердечной деятельности при их наличии |
| Лабораторные анализы | |
|
Анализы мочи |
Анализ полученных данных при исследовании мочи пациента позволяет точно оценить форму острой почечной недостаточности: 1. Преренальная форма: плотность мочи в пределах допустимых значений. Возможно обнаружение единичных гиалиновых цилиндров. 2. Ренальная форма: наблюдается снижение относительной плотности мочи. 3. Постренальная: изменения плотности мочи обычно нехарактерны. В случае нефротоксического происхождения ренальной ОПН в моче определяется некоторое содержание белка (меньше 1 г/сутки), гематурия (наличие крови в моче), коричневые зернистые или клеточные цилиндры, что свидетельствует о канальцевом некрозе. При опухоле, травме, инфекционном процессе или мочекаменной болезни в моче обнаруживается большое количество эритроцитов. Лейкоциты свидетельствуют об инфекционном характере заболевания |
|
Общий анализ крови (ОАК) |
Лейкоцитоз (увеличение содержания лейкоцитов в единице крови) указывает на наличие сепсиса или присоединившейся инфекции. Анемия возникает как результат нарушения «созревания» эритроцитов и укорочения продолжительности их жизни. Увеличение гематокрита (количества эритроцитов в крови) свидетельствует о гипергидратации |
|
Биохимический анализ крови (БАК) |
При исследовании данных анализа возможно обнаружение следующих электролитных нарушений:
|
| Инструментальные методы исследования | |
|
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек |
Проводится с целью определения размеров и положения почек, а также диагностики расширения чашечно-лоханочной системы. Немаловажную роль УЗИ играет в выявлении опухолей, абсцессов почек, нефролитиаза и других заболеваний забрюшинного пространства. При проведении исследования возможно оценить степень опорожнения мочевого пузыря в случае его обструкции |
|
Ультразвуковое исследование почек в допплеровском режиме |
Назначается с целью оценки кровотока в крупных почечных и внепочечных кровеносных сосудах |
|
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография |
 Одни из наиболее точных методик, основанных на получении и исследовании компьютерных срезов. Исследования назначаются с целью диагностики обструкции мочевыводящих путей |
|
Артериография |
 Исследование артерий с помощью введения в кровоток рентгеноконтрастного вещества и оценки проходимости крови через просвет сосудов. При ОПН артериография показана в случае подозрения на стеноз почечной артерии |
|
Биопсия ткани почки |
Назначается в случае исключения преренального и ренального вариантов течения ОПН |
| Дифференциальный диагноз | |
| Лечащий врач должен оценить состояние пациента в динамике. В случае ухудшения объективного состояния больного следует предполагать течение хронической почечной недостаточности (ХПН) | |
После постановки диагноза ОПН и определение ее формы и стадии, врач-нефролог назначает соответствующее лечение:
|
Лечение |
Описание |
| Этиологическая терапия направлена на устранение причины заболевание | |
|
Преренальная форма |
Терапия проводится с целью восстановления адекватного кровоснабжения почки. С целью коррекции обезвоживания, гиповолемии и острой сосудистой недостаточности проводится инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl, 5%-й раствор глюкозы, при кровопотере – вливание крови и плазмы). По показаниям проводится трансплантация печени |
|
Ренальная форма |
Лечение определяется причиной, приводящей к развитию ОПН |
|
Постренальная форма |
Терапия направлена на восстановление пассажа мочи |
| Патогенетическое лечение действует на то или иное звено патогенеза | |
|
Диета |
Стол №7а – количество принимаемого в пищу белка не должно превышать 0,6 г/кг с обязательным употреблением незаменимых аминокислот. Основная калорийность блюд должна достигаться за счет углеводов (до 100 г/сутки) |
|
Коррекция водно-электролитного баланса |
Объем вводимой жидкости должен быть равен ее суточной потере |
|
Гиперволемия |
Назначаются диуретики (фуросемид внутривенно) |
|
Гипо- и гипернатриемия |
При гипонатриемии следует ограничить потребление жидкости. При гипернатриемии внутривенно гипотонический (0,45%) раствор хлорида натрия |
|
Гипо- и гиперкалиемия |
При гипокалиемии – введение солей калия. При гиперкалиемии – внутривенно 10%-й раствор кальция глюконата |
|
Гиперфосфатемия |
Назначается пероральный прием алюминия гидрооксида (Алмагель, Маалокс) |
|
Метаболический ацидоз |
Показано внутривенное введение натрия гидрокарбоната |
|
Коррекция анемии |
Если ОПН развивается вследствие кровопотери – показана гемотрансфузия (переливание крови). В случае сохранения анемии в фазу реконвалесценции необходимо назначение эритропоэтина |
| Методы внепочечного очищения крови | |
|
Гемодиализ и перитонеальный диализ |
Назначаются в олигурическую стадию. Оба метода основаны на выведении из крови различных токсичных веществ (креатинина, мочевой кислоты и пр.) через полупроницаемую мембрану |
Прогноз и исходы
В силу того что ОПН является потенциально обратимым состоянием, выделяют положительный и отрицательный исходы заболевания:
|
Исход |
Описание |
|
Выздоровление |
Характеризуется восстановлением нормального функционирования почки |
|
Смерть |
При отсутствии лечения вероятность летального исхода близка к 100%. На фоне лечения смертность составляет:
|
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологическое состояние нарушение функционирования почек, к которому приводит хроническая гибель почечной ткани.
Также существует понятие хронической болезни почек (ХБП), при которой наблюдается снижение функции почек или их повреждение на протяжении 3 и более месяцев.
Выделяют 4 последовательно сменяющихся стадий ХПН:
|
Стадия |
Описание |
Уровень клубочковой фильтрации (мл/мин) |
Уровень креатинина крови (ммоль/л) |
|
Латентная |
Клубочковая фильтрация снижена на 50%, однако уровень остаточного азота остается в пределах нормы. Нарушение способности почек концентрировать и разводить мочу выявляются только с помощью специальных нагрузочных проб |
90-60 |
0,123-0,176 |
|
Гиперазотемическая |
Клубочковая фильтрация снижается до 40-10%. Уровень остаточного азота повышается |
60-30 |
0,177-0,352 |
|
Уремическая |
Уровень фильтрации менее 10%. Возникает выраженная гиперазотемия, клинические проявления уремии |
30-15 |
0,353-0,528 |
|
Терминальная |
Фильтрация снижается практически до нулевых значений. Без диализа или трансплантации почки наступает летальный исход |
0,528 |
Этиология и патогенез
В развитии ХПН играют роль 2 группы факторов:
|
Факторы |
Описание |
|
Непосредственно повреждающие почки |
Наиболее значимыми являются:
Также немаловажную роль в развитии ХПН играют следующие причины:
|
|
Повышающие восприимчивость органа к повреждению |
Факторы, принадлежащие к данной группе сами по себе неспособны вызвать ХПН, однако их негативное влияние на организм в целом способно. К таким причинам, негативно влияющим на прогноз заболевания как у мужчин, так и у женщин, относят:
|
Патогенез ХПН связан с постепенной гибелью нефронов (более 50% их массы) вследствие той или иной причины с последующим замещением их объема соединительной тканью, неспособной выполнять функции почки. Замещение паренхимы почки фиброзной тканью возникает в результате хронического воспаления органа, что в конечном итоге приводит к снижению его функционирования и нарушению выведения продуктов метаболизма из организма человека.
Неповрежденная часть нефронов некоторое время продолжает нормально функционировать, перенимая нагрузку от погибших. Тем не менее продолжающаяся гибель структурно-функциональных единиц почки приводит к тому, что здоровые нефроны не справляются с возложенными на них обязанностями и также погибают.
Клинические проявления
Чем тяжелее стадия ХПН, тем более выражена симптоматика:
|
Симптом |
Описание |
|
Общие симптомы |
Включают в себя слабость, сонливость, утомляемость, апатию и мышечную слабость. Данная группа признаков указывает на наличие уремической энцефалопатии |
|
Уремия |
Является клиническим синдромом выраженной почечной недостаточности, возникающей вследствие аутоинтоксикации (отравлении организма самого себя), метаболическими и гормональными нарушениями и выражающимся дисфункцией всех систем органов. Уремия является закономерным исходом при ХПН |
|
Состояние больного |
|
|
Внешний вид больного |
Кожа пациента имеет желтушный вид, наблюдаются расчесы из-за постоянного зуда |
|
Неврологические нарушения |
Головная боль, нарушения сна и бодрствования, депрессия, мышечные судороги, тремор конечностей, нарушения сознания, вплоть до комы |
|
Диспепсические нарушения |
Тошнота, рвота, понос, нередко с примесью крови |
|
Симптомы со стороны полости рта |
Изо рта появляется аммиачный запах, увеличивается слюноотделение. Кроме того, наблюдаются изъязвления слизистой оболочки полости рта. Вследствие кровотечений из желудочно-кишечного тракта кровь может появляться в слюне, мокроте и рвоте |
|
Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы |
|
|
Симптомы со стороны дыхательной недостаточности |
Из-за раздражения мочевиной слизистой оболочки дыхательных путей возникают ларингиты, трахеиты, бронхиты и пневмонии. Их выраженность зависит от состояния иммунной системы и нередко достигает до проявлений дыхательной недостаточности |
Диагностика и лечение
Комплекс назначаемых диагностических исследований для больных с ХПН аналогичен таковым при ОПН, однако как при диагностическом, так и при лечебных вмешательствах следует отказаться от рентгеноконтрастных методов обследования и некоторых лекарственных препаратов, обладающих нефротоксическим действием.
Консервативная терапия при ХПН схожа с медикаментозным лечением при ОПН, но имеет свои особенности:
|
Лечебные мероприятия |
Описание |
|
Диета |
Стол №7 с содержанием белка 0,4-0,6-0,8 г/кг/сутки. Количество потребляемого белка зависит от степени снижения клубочковой фильтрации |
|
Питье |
Объем потребляемой жидкости в среднем должен превышать суточный диурез на 300-500 мл |
|
Диуретики |
Показано применение петлевых диуретиков (фуросемид). Тиазидные диуретики (индапамид, гидрохлортиазид) неэффективны при скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин |
|
Антигипертензивные лекарственные средства |
Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Каптоприл, Периндоприл), антагонисты рецепторов ангиотензина II (Валсартан, Лозартан), альфа-адреноблокаторы (Празозин, Доксазозин) |
Кроме назначения лекарственных средств, жизненно необходимо следовать следующим принципам терапии ХПН:
|
Принцип |
Описание |
|
Радикальный |
Включает в себя трансплантацию погибшей почки. Противопоказаниями для данной операции являются:
|
|
Паллиативный |
Направлен на улучшение общего качества жизни пациента. Включает в себя пожизненный гемодиализ |
Прогноз и исходы
ХПН – тяжелое расстройство всех органов и систем, без лечения заболевания в 100% приводящее к летальному исходу.
Трансплантация почки позволяет в разы улучшить прогноз пациентов с данной патологией. После успешной пересадки органа выживаемость составляет 55-85% в пятилетний период.
(Пока оценок нет)
Загрузка...