Миоматозные узлы в матке во время беременности создают неблагоприятный прогноз как для будущей матери, так и для ребенка. Это обусловлено большим риском нарушения внутриутробного развития плода, преждевременными родами или их осложнениями. Последствия зависят от размера миомы, ее расположения, скорости роста и общего состояния женщины. На ранних сроках беременности возможно хирургическое удаление опухоли. Способ родоразрешения зависит от нескольких факторов и определяется индивидуально для каждой пациентки.
Беременность и миома
Распространенность миомы матки при беременности, по разным оценкам, составляет от 12 до 40%. Миома это гормонозависимая доброкачественная опухоль. Патологический процесс разрастания опухолевых клеток и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Миоматозные узлы увеличиваются в размерах (у ¾ всех женщин), так как в матке усиливается кровообращение. Происходит разрастание ее мышечной и соединительной ткани из-за стимулирования этого процесса половыми гормонами, создаются благоприятные условия для питания тканей.
Если перед наступлением беременности размер миомы не превышал 13 недель, то период вынашивания плода может протекать нормально, без патологий.
Быстрый рост миомы или нарушение ее питания может привести к некрозу образования. Наиболее интенсивное увеличение узлов наблюдается после 20-й недели беременности, особенно это касается фибромиом, которые склонны к активному росту и вне беременности.
К группе высокого риска относятся следующие категории беременных:
- старше 36 лет;
- которые имеют сопутствующие заболевания;
- если исходный размер матки с миомой превышает 10–13 недель беременности;
- больны более 5 лет.
У пациенток с миомой матки могут быть следующие отклонения:
- отсутствуют структурные изменения шейки матки перед родами;
- существует угроза прерывания беременности, часто у женщин происходят маточные кровотечения;
- роды приобретают затяжной характер;
- повышается тонус нижней части матки;
- схватки более болезненные, чем у здоровых женщин;
- применение Окситоцина для стимулирования родовой деятельности может стать причиной усиления некроза в миоматозных узлах.
Выраженность этих и других отклонений зависит от размера и количества опухолей, их расположения, возраста роженицы и сопутствующих патологий. У женщин с небольшими миомами до 4 см первый и второй периоды родов протекают без нарушений. Наибольшему риску подвержены женщины, забеременевшие в возрасте более 40 лет. В этот период распространенность заболевания значительно увеличивается.
Симптомы и диагностика
Симптомами развития миомы матки во время беременности являются следующие:
- болевой синдром в нижней части живота из-за нарушения кровообращения в области миоматозного узла или воспаления брюшины (40-90% пациенток);
- токсикоз на ранних сроках;
- кровянистые выделения из влагалища;
- сокращение мышц матки.
Так как это состояние характерно для самопроизвольного выкидыша, при появлении данных признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Угроза прерывания беременности отмечается у 60% беременных с миомой.
Если происходит нарушение питания миоматозного узла, то у беременных женщин усиливается болевой синдром, повышается температура, в анализе крови наблюдается повышение количества лейкоцитов. Таким больным также требуется госпитализация, постельный режим, прием антибиотиков и спазмолитиков.
Основным диагностическим методом для определения миомы матки как у беременных, так и у небеременных женщин является УЗИ. Риск прерывания беременности возрастает при наличии следующих факторов, выявляемых при обследовании:
- множественные миоматозные узлы, расположенные одновременно в нескольких слоях эндометрия;
- размер одиночных узлов более 7 см;
- дегенеративные изменения в опухоли;
- низкое расположение плаценты (близко к зеву шейки матки).
При наличии миоматозных узлов размером более 10 см осложнения происходят в 2 раза чаще, чем при малых (до 5 см). Во многих случаях при наличии вышеуказанных признаков женщинам требуется госпитализация в стационар для сохранения беременности.
Можно ли рожать при миоме матки?
Так как миома матки несет определенную угрозу для жизни женщины и ребенка, то рекомендуется сохранять беременность только при низкой степени риска. Противопоказания для вынашивания плода у женщин с миомой:
- Подозрение на злокачественный процесс.
- Подслизистое расположение образования, которое нарушает нормальный рост плода.
- Некроз в миоме, при котором происходит развитие воспалительного процесса.
- Расположение узла в перешейке или верхней части шейки матки. Данное состояние опасно тем, что происходит преждевременное раскрытие шейки матки под давлением околоплодных вод и плода (цервикальная недостаточность), возрастает риск внутриутробных инфекций и выкидыша.
- Миоматозные узлы более 15 см, их многочисленность и низкая локализация.
- Объем измененной матки в 1 триместре, превышающий ее величину в 20 недель беременности.
- Возраст первородящей женщины старше 45 лет.
- Общее плохое состояние здоровья беременной.
- Быстрый рост миомы.
Способ родоразрешения у каждой беременной выбирается индивидуально. Рожают самостоятельно до 40% женщин с миомой. Если узлы небольшие и расположены в теле матки, то течение беременности, как правило, благоприятное.
Существуют следующие показания для кесарева сечения:
- наличие больших миом, которые препятствуют прохождению ребенка через родовые пути;
- донная локализация плаценты;
- появление аномалии родовой деятельности в процессе родов;
- перекручивание ножки образования и появление признаков перитонита;
- начинающееся разрушение узлов, диагностированное в процессе беременности;
- нарушение функционирования органов, находящихся в непосредственной близости к матке;
- подозрение на процесс перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную.
К относительным показаниям для хирургического вмешательства относят:
- наличие множественных узлов у пациенток старше 35 лет, которые рожают впервые или повторно, при наличии осложнений предыдущих беременностей в анамнезе;
- недостаточность плаценты, которая приводит к кислородному голоданию плода и замедлению его развития;
- крупный плод;
- проведенное ранее кесарево сечение или другие полостные операции;
- атипичное расположение больших узлов и деформация матки.
Нередко во время кесарева сечения производится полное удаление матки. Такая операция проводится при следующих осложнениях:
- омертвение миоматозного узла, расположенного в мышечной толще матки;
- перитонит;
- ущемление матки;
- разрыв оболочки миомы;
- быстрый рост многочисленных узлов в сочетании с невозможностью сделать искусственный аборт.
Во время кесарева сечения хирург может одновременно удалить миому. Наличие миоматозного узла увеличивает риск большой кровопотери при родоразрешении, поэтому всем роженицам проводят медикаментозную профилактику кровотечения. В послеродовом периоде пациенткам вводят спазмолитики для того, чтобы не нарушалось кровоснабжение образования. Для женщин, не входящих в группу риска, во время естественных родов допускается введение Окситоцина в пониженной концентрации (не более 1 часа) для более быстрого раскрытия шейки матки.
У 60% женщин после родов размеры узлов не увеличиваются, у 15% наблюдается их рост, а у остальных пациенток миомы имеют тенденцию к уменьшению.
После естественных родов могут быть следующие осложнения:
- задержка процесса сокращения матки до естественных дородовых размеров;
- нарушение кровоснабжения узлов, которое может привести к их некрозу и воспалению окружающих тканей;
- воспаление эндометрия;
- нарушение лактации.
Лечение
Во время беременности возможно хирургическое удаление миомы, которое проводится в плановом порядке на сроке 14-17 недель. Предварительно применяют токолитики – лекарственные средства, предотвращающие преждевременные роды (за 5-7 дней до операции). Обезболивание проводится эпидуральным способом, или используется общий наркоз. Разрез производится вертикально, посередине в нижней части живота. В рану выводится матка, ее не фиксируют для того, чтобы не повредить плод.
Для формирования качественного рубца используют синтетические, длительно рассасывающиеся нити из викрила.
Показаниями для миомэктомии у беременных являются только жизнеугрожающие факторы:
- быстрое увеличение узла;
- нарушение работы органов малого таза из-за больших размеров миомы (острая задержка мочи, сдавливание кишечника);
- очень большие размеры миомы, заполняющей всю брюшную полость и мешающей развитию плода;
- сильные кровотечения, приводящие к анемии;
- нарушение кровообращения и некротический процесс в образовании, выявленные на УЗИ;
- расположение плаценты на узле большого размера;
- перекрут ножки миомы;
- признаки угрозы прерывания беременности.
В послеоперационный период в комплексном лечении применяют следующие медикаментозные препараты:
- антибиотики для предотвращения гнойно-септических осложнений (пенициллинового ряда и другие);
- токолитики (Партусистен, Бриканил или Гинипрал);
- препараты для поддержки работы сердца и улучшения кровотока в плаценте (Верапамил, сульфат магния);
- репаративные лекарства (Актовегин, Солкосерил);
- средства для расслабления маточной мускулатуры (Дюфастон, Утрожестан);
- противоопухолевые лекарства (Дексаметазон).
У небеременных женщин при миомэктомии проводят удаление всех опухолей. Во время беременности устраняют только крупные образования, так как обширное хирургическое вмешательство приводит к нарушению кровоснабжения мышечной стенки матки, что значительно повышает риск гибели плода. Для предотвращения осложнений соблюдают правила активного послеоперационного периода – больше двигаются в постели, делают дыхательную гимнастику, на нижние конечности накладывают эластичные бинты.
Госпитализация беременных с удаленными миоматозными узлами проводится в плановом порядке на 36-37 неделе. Всем женщинам делают УЗИ-контроль состояния операционного рубца на матке через неделю, 2 и 6 месяцев после хирургического вмешательства и непосредственно перед родами для определения сроков и способа родоразрешения. В качестве дополнительных медикаментозных средств беременным назначают прием спазмолитиков (Но-шпа, Папаверин) курсами в течение всей беременности.
Риск для матери и плода
Частота различных осложнений во время беременности у женщин с миомами 33 50% (у каждой второй третьей пациентки). Они заключается в следующем:
- выкидыш – наиболее распространенное осложнение (30-75% всех случаев, в 2-3 раза чаще, чем у остальных беременных), большая часть из них происходит в 1-2 триместре;
- раннее излитие околоплодных вод;
- дородовые и послеродовые кровотечения;
- большие узлы являются препятствием для продвижения плода по родовым путям;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- гипоксия и задержка внутриутробного развития плода в результате фетоплацентарной недостаточности (20-40% всех случаев);
- нарушение работы мочевого пузыря и кишечника при давлении образований на них (характерно для низко расположенных миом);
- увеличение частоты тазовых и поперечных предлежаний при расположении узлов в межмышечном или подслизистом слое (в 2 и 10 раз чаще соответственно, по сравнению со здоровыми женщинами);
- нарушение функций плаценты при расположении опухолевых образований под нею;
- многоводие и маловодие;
- повышенный тонус матки, обусловленный нарушением кровообращения из-за наличия опухоли;
- низкая плацентация, предлежание плаценты и ее отслойка (у 8%, 3% и 2% беременных соответственно);
- разрыв матки;
- ускорение роста миомы;
- размягчение и некроз узлов, сопровождающиеся болями и воспалением брюшины;
- неравномерность развития мышечного слоя матки, что приводит к ее деформированию.
Миомы, находящиеся под слизистой оболочкой и выступающие в полость матки, приводят к неправильному прикреплению плодного яйца и прерыванию беременности. Узлы размером более 5 см связаны с высоким риском необходимости кесарева сечения и удаления всей матки. Первый «пик» дегенеративных процессов в миомах наблюдается чаще всего на 6-8-й неделе, когда происходит растяжение миометрия растущим плодным яйцом. Благоприятное течение беременности при наличии некрупных узлов бывает в 10% случаев.
По мере роста плода происходит смещение плаценты, обусловленное несколькими факторами:
- растяжение мышечного слоя матки;
- неравномерность увеличения матки из-за наличия узлов;
- перемещение миом в подбрюшинную область.
Беременность, протекающая на фоне миомы матки, может иметь следующие последствия для ребенка:
- высокий риск недоношенности;
- низкая масса тела новорожденных (35% всех малышей);
- повышенная смертность в первые дни после рождения;
- наличие различных заболеваний, обусловленных кислородным голоданием и осложненным внутриутробным развитием.
(Пока оценок нет)
Загрузка...